武小富闻言笑了笑，看，小医生多好满足啊，给主刀，这两个姐妹，就直接叫老大了，事实上，这也是现在各大医院的现状，病人虽然很多，但是敢于放手的老医生却很少。
因为手术即使是小医生做的，责任也是老医生担着，所以，为了病人负责，为了自己负责，都得将小医生带好多年，才敢放手。
当然了，也有放手太快，小医生赚到钱了，开始把手术了，他们的威严就不会那么重了，最出名的说法就是，年轻人要脚踏实地，戒骄戒躁。
其实呢，很多手术，真的是没有那么难。
反而是拖的越久，越是让小医生畏畏缩缩，到的最后，也就被老医生调教的只会一板一眼的做程序化手术了，什么术式改良之类的，在大部分华国医生手中都是看不到的。
倒不是推崇国外医生的教育模式，只不过，于创新而言，国外那一套，确实是好用。
“后面我会和左主任商量，调两个规培生来我们组的，也能减轻你们的负担。”
冯玲玲和尤娜自然是没有意见，做手术最起码都需要两个人的，总不能她们互相帮衬着吧，累死，她们也是要值班的，不过，肝胆外科的班相比于急诊科，还是要好值很多的。
就比如在D区，一线值班人员，基本都是住院医师、进修医生、规培医生等等，二线则是主治医师或者是副主任医师，像是冯玲玲她们这种的，一个月可能也就排到两次班。
武小富带组之后，最大的一個好处可能就是，不用值一二线班，只值三线班就好了，也就是说，以后除了夜间急诊手术，张学文、冯玲玲她们搞不定的，才需要武小富出马，其他时候，武小富都是自由的。
这也是当主任的一个好处了。
这一顿饭，四人吃的都很开心，因为他们都觉得，以后就是天高任鸟飞，海阔凭鱼跃。
周六。
严格来说，这是武小富的专家门诊成立以来，第二次出诊。
到了医院之后，你就会发现，在医院里，无关乎周几，人都是满满登登的，因为生病是不挑时间的，而病也只分两种，需要来医院的，和不需要来医院的。
放在二十年前，或许大部分人都是选择不来医院，扛扛就好。
但是时至今日，人们的医疗意识都是起来了，无论大病小病都不会轻忽，所以来医院的人也是越来越多，而且是大多都集中在头部医院。
就比如说是一附院，明明东海市有着不下百家医院，但是一附院每日的病人承载量，绝对都超过东海十分之一的病人。
一整天六十个号，此时都已经放空了。
武小富坐在座位上，插上key，开机，登陆信息，为了门诊的良好秩序，此时的门诊部，已经安排了很多护士帮忙管理，基本都是叫到号的时候，才能来诊室这里，大大的缓解了医生的压力。
说实话，看着一堆患者围在门口，医生也头疼。
“老大。”
武小富看向彭夏，别说，这个彭夏绝对是个有心的，他都离开急诊科，竟然还愿意跟着过来出门诊，上次武小富也就是一说，彭夏看来是放在心上了。
当普通医生，努力大于天赋。
当一流医生，天赋大于努力。
当顶尖医生，努力与天赋并重。
武小富算是又有天赋，又努力的，如今的彭夏也算是如此，也就是所谓的苗子了，好好调教，日后定然不会差，想到这里，武小富也是想着什么时候，就把彭夏调到手底下好了，看来有时候，得请段师兄好好喝顿酒了。
对着彭夏点了点头，两人已经合作过一次，彭夏这次也是轻车熟路，开始引导患者就诊。
有了助手，武小富的工作，自然是轻松许多，只需要看病就行，病历、开单，都有彭夏来就好。
“医生，您帮我看看，这是我在区里做的彩超，说是胆结石，得切胆囊，但是这好好的东西，真就切了一点影响都没有吗？您是专家，您帮我看看，不切行不行啊？”
武小富看向一号患者，是个青年女人，脸上有着红晕，这可不是害羞引起的红晕什么的，来看病还害羞？这又不是妇产科看病遇到男医生了，哪有那么多的讲究。
武小富是职业病，看到患者的异常症状后，都会多想一些。
一般来说，有这种红晕的人，就分为两种，一种是没病，就是跑的快了，交感神经兴奋引起的，或者还是热的什么的，但是这应该不是眼前患者的原因，毕竟都在外面等了这么长时间了，医院的中央空调也是足足的，也不热。
再就是病理因素了，接触性皮炎、过敏性皮肤、毛细血管扩张症，甚至于一些深层次的原因，血压、心脏出现问题。
心中留意了一下，开始着重于患者的本身问题。
接过患者手中的彩超单。
报的就是胆囊结石，还好，只是单纯的胆囊结石，并没有引发炎症，看着名目，应该是患者进行体检的时候发现的，胆囊内的结石数量不少，这也是医生会建议患者尽快处理的原因。
毕竟这吊到口袋里的石头，想让它自己出去，基本是不可能的。
而对于胆囊来说，结石就是异物，现在可能还没事儿，但是后面随着刺激，就会出现各种各样的问题了，疼痛刺激引起炎症，逆行进入胆管等等，这些都会引发更严重的病情。
再严重些，胆囊癌也不是没有可能，所以这就是体检查出有胆囊结石的情况，基本医生都会建议患者进行手术切除的原因，当然了，手术归手术，到底要不要切胆囊，也是有的选择的。
“有症状吗？”
“没有啊，一直好好的，我才是三十多，这怎么还有石头了呢。”
武小富看了看患者，三十多，一米六不到的身高，保守估计体重应该在一百五左右，这个情况，对于女性来说，bmi已经是很高了，严重肥胖，是胆囊结石的主要病因之一，更何况，看患者的情况，怕是平时饮食也是以油腻为重，这就更是得胆囊结石的主要人群情况了。
而且，看样子，患者平时的运动量应该也不是很大，这buff越叠越高，三十多的胆囊结石，也就不是什么稀奇的事情了，更何况，就现在这个形势，别说是三十多了，十多岁甚至是更小的胆囊结石，武小富都见多了。
健康的饮食生活啊，武小富其实在自己的博客里，已经不只一次的进行这方面的宣教了，而且很多人都表示看过，并且要注意了，但是看过并且警示自己要注意是一方面，能不能做到，或者说是能不能长时间做到是另外一方面。
别说是低盐低脂饮食了，少喝两杯饮料都难。
别说是坚持运动了，一周能跑一次步都困难。
别说是拒绝熬夜了，一点前能睡都是厉害的。
或许也不是他们不想做到，但是这个生活节奏，让很多人都是被迫的选择了这么一种生活方式，所以，健康宣教的工作，也是很难做的。
胆囊结石的处理方式分为两种，一种就是直接进行胆囊切除术，一种则是保胆取石术，也就是在不切除胆囊的情况下，将胆囊内的结石全都取出来。
至于到底是该切除胆囊还是该保胆取石取决于有无症状以及胆囊的具体情况。
病人其实都只知道胆结石，但是胆结石的种类也是有很多的，最为常见的胆固醇类结石，眼前这位患者的结石种类，武小富观察，应该就是属于此类。
而胆固醇类结石也包括胆色素类结石及其他结石，胆囊结石少数时候可以无症状，但是大部分都会渐行性导致胆囊炎，甚至是出现结石掉入胆管，引发胆管炎甚至是胰腺炎的情况。
而一旦出现炎症、结石掉入胆管这样的情况，就首选切除胆囊手术了。
大部分的患者，都是因为胆囊炎来医院的，所以急诊见到的胆囊结石患者，基本都是胆囊结石伴胆囊萎缩或者是急性胆囊炎中胆囊壁炎症水肿，对于这样的病人，一般建议先给予保守治疗，待胆囊壁炎症水肿消退后再施行保胆手术。
也不仅是建议，别看切胆囊好像很平常，患者也很能接受，但是来医院之后，大部分人还是觉得能不动手术就不动手术，对手术有着天然的畏惧，就算是要动手术，能不切也最好不切。
保胆取石说起来，真的是比直接切更受欢迎，现在进行的也是越来越多。
但是这个时间内，很多患者都是会出现保守治疗无效的坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔等情况，这就没办法了，只能急诊行胆囊切除术了。
至于说，出现胆囊结石，不处理，就观察行不行。
这当然是不建议的，长期的结石刺激可能会造成胆囊癌变，真要是到那个时候，就只能按胆囊癌治疗，行胆囊癌根治术了，所以，胆囊结石也被称为观察成本最高的疾病了。
所以，不能观察，要么取石保胆，要么切，必须果断。
再就是伴发胆囊息肉的情况了，多发性胆囊息肉或多发性壁间结石呈弥漫性分布，胆道镜下根本难以将石头取净，这种情况下，医生是不会给病人做保胆取石的，应该切除胆囊。
还有就是一些胆囊管结石嵌顿以及严重的慢性胆囊炎、胆囊腺肌症，也必须行切除胆囊手术。
眼前这个患者有保胆的意愿，也是个没有症状的胆囊结石，倒是可以进行保胆取石手术。
毕竟是一号患者，武小富还是讲的很详细的，武小富这么一说，患者也就明白了，手术肯定得做，是一劳永逸，将胆囊给切了，还是说要保胆取石，就得患者考量了。
患者犹豫了一下，还是说：医生，我不想切胆囊，您给我把石头掏干净就行了。
武小富自然是遵从患者的意愿，但是该交代的还是要交代的。
“保胆取石之后，不是说以后就不会有结石了，你开始出现结石，就说明你的身体条件在变化，如果不能改变你的生活规律，以后怕是难免还会出现结石，很可能这个时间，并不会和你手术间隔时间太久，你要考虑清楚。”
武小富也是见过很多患者出院不到一个月，就又有结石了，很多都说是医生没给他取干净，但是这真的有些冤枉医生了，以一附院的医生水平，还不至于取不干净。
像眼前这位患者，如果不能将体重减下去，不能改变饮食、运动等等生活规律，怕是后面结石还是难免。
“算了，先把石头取了，术后恢复好了，我就开始锻炼，我也查了，说是肥胖，油腻什么的，会引起胆囊结石，医生您放心，回去之后，我就开始减肥，这次一定能够成功，这也是给我下个决心，不想再来手术，就得逼自己一把。
嗯，不是古有悬梁刺股嘛，今日我就悬个结石激励自己。”
武小富听的一脸懵逼，这个思路，武小富还是第一次听到，别说，很好，很强大，若是真的能够功成，还真就也是一件好事儿。
不过，想要做保胆取石手术，也得有个前提，胆囊必须具备有良好的收缩功能，武小富给患者开了脂餐后B超提示，只要是结果提示胆囊收缩达1/3以上，就能做保胆取石术。
也不收入院，就约在下周二，日间门诊病房。
周一做术前准备，周二做手术，做完手术，周三休息一天，周四出院，就很方便。
不过，今天晚上就得约日间病房的负责人吃饭了。
想到这里，武小富直接给于仕辅发了个消息，说是请他帮忙，看看能不能约日间病房的负责人吃个饭，于仕辅接到消息，却是直接一句：正常工作，吃个屁饭。
嗯，很好很强大，都不用武小富问什么，一会儿日间病房负责人便是打过来电话，告诉武小富说，后面有什么病人打个招呼放过来就行了。
好家伙，很好，很强大，这就是副院长的效力吗？
突然之间，武小富感觉自己就有当副院长的动力了，不过，人情世故还是要讲的，武小富说服日间病房负责人晚上一起吃饭，就继续开始看病人。
“儿子，别看了，都这样了，还折腾什么啊，医生都说是晚期了，我们回家吧。”
诊室外，二号患者一脸悲戚的和儿子说道，癌症啊，本来就足够令人绝望的了，但是现在查完之后，还定了个晚期，就算是啥都不懂的病人，也知道，这就是死亡通知单了，还治什么治，有听说过癌症晚期能撑过一两年的吗？
但是患者的儿子不愿意放弃，他是被区医院推荐过来的，来一附院之前，患者的儿子正好从一附院的官网上看到了武小富的信息，交代了武小富的手术经历，其中就有武小富给胆囊癌晚期患者进行手术的信息。
看到这里，患者的儿子顿时就来了希望。
他的母亲虽然不是胆囊癌，但是万一武小富有办法呢，所以就早早的预约了武小富的号，带着母亲来看。
“妈，就这一次，若是这个医生，也没有办法，我们就回去。”
患者听到儿子的话，也是默默点了点头，要是能治，谁愿意等死呢。
“进来吧。”
武小富看向患者，五十六岁，女性，在一附院没有就诊记录，看来是从其他医院或者是其他地方过来的，身体黄疸明显，肝脏问题很明显。
腹部膨隆，腹水在一千以上，眼球深凹，精神状态也是很差，看来不仅是身体出现严重问题，心理问题也是不小，恐怕是已经知道自己的病情。
“坐吧，怎么不舒服来的？”
患者的儿子当即便是将手中的一大袋儿检查给递了过来，武小富顺手接过，抽出其中一份儿报告单，就大致明白了患者的病情。
肝癌，还做了病理，弥漫型肝癌，很棘手啊。
所谓的弥漫型肝癌，是根据大体病理进行分型的，除了弥漫型肝癌，还有巨块型、块状型、结节型，小癌型四类。
其中最麻烦的就是这个弥漫型肝癌了，因为患有这种肝癌时，小癌结节经常会弥漫分布在整个肝脏内，早起转移率也高，再看患者的pet-ct，果然胃上已经出现了转移。
癌症只要是出现了转移，就会被定为癌症晚期。
尤其是弥漫型肝癌，这个情况出现，基本没有医生会建议患者选择进行手术治疗了，基本就是保守治疗，保证更长的存活时间。
用一些特异性药物，或许也是能够延长一些生存时间。
不过，这些区医院应该都和他们说过了，如今患者既然来到了他的面前，那肯定就是还有其他的想法，手术！
武小富没有急着说什么，耐心的看着患者的检查。
转氨酶等指标很高，肝脏功能肯定是问题很大，但是转氨酶高，这代表患者的肝脏还有功能，若是彻底没了功能，转氨酶就不是高了，而是在正常数值之下了。
因为转氨酶要是低于正常值，对于这类病人来说，就是代表着肝脏的坏死。
肝脏还有功能，那就能尝试保肝，不必直接肝移植。
看着prt-ct，因为弥漫型肝癌，此时患者肝脏内的很大一部分都已经是被癌灶侵蚀，武小富计算着，若是切除的话，能切多少，保留多少。
保留下来的部分，是否能够维持患者的生存。
六分之一，艰难保存六分之一！
对于正常患者来说，这个数值还是可以的，很快就能恢复过来，但是对于眼前这个患者来说，很明显不是如此，毕竟六分之一的肝脏，真正的肝脏功能水平，可能还不到正常人的七分之一。
值得庆幸的是，此时看着只有胃部有转移，手术的话，武小富确实是能做。
“来，躺在床上，我给您检查一下。”
这是检查，还得看看患者的体格检查，一边检查，武小富也是一边问着患者的情况，大体倒是能够和检查对的上，脑部和骨头倒是没有相应的症状。
在武小富的模糊感应中，患者此时的情况，应该和做pet-ct的时候差不多。
“你们是什么想法？保守治疗还是手术？”
其实现在大部分患者对于手术还是很排斥的，尤其是癌症晚期的患者，他们很相信旁边或者是网上说的，本来还能活很久的，但是一做手术，反而是急剧恶化，就没了。
这种情况肯定是有，但是一半以上的手术患者，还是能够保证生存期限是要比保守治疗要好很多。
只不过，大部分能够看到的，只是那些术后病情急剧恶化的病例而已。
但是很多人，还是愿意也想要接受手术治疗，来为自己的亲人，或者是自己延长生命，赌一个未来。
看向患者的儿子，武小富觉得这就是患者家属带着患者来的原因。
“武医生，能手术吗？”
“能，但有危险，伱既然问了，那我就先和你说说，第一，患者的肝脏，半数以上，都有结节分布，如果手术，能够保留下来的怕是还不足六分之一，这六分之一，能不能维持患者的生命，还需要打个问号，能不能恢复，也要打个问号。
第二，患者出现了胃部转移，这台手术还需要进行切胃，风险和收获是相互的，若是进行手术，就会出现很多并发症，这些患者能不能扛的过去。
第三，如果手术，我需要你们家属进行肝脏配型，到时候同步出现在手术室，若是情况出现变化，很可要进行肝移植，你们是否能够接受？”
这！
患者的儿子还没有反应过来，患者已经是开始摇头了，“不行，我绝对不能要我儿子的肝，绝对不行，不做了，我们不做了。”
患者儿子却是拉住了要起身的患者，“妈，你别急，武主任说的只是备选情况，不一定就要用我的肝脏的。”
说着又是看向武小富，“若是手术顺利，会比保守治疗的生存期限更长吗？”
武小富点了点头，“如果手术顺利，患者熬过了恢复期，那么接下来的时间里，配合用药，三年生存期还是有很大希望的。”
武小富对自己很有信心，最重要的是，患者也只有五十六岁，身体机能还没有退化到足以让人望而却步的程度，恢复的能力还是可以的。
只要是切的干净，患者能够熬过恢复期，就像是武小富说的，三年生存期，未尝不可。
其实还有一个办法，介入消融，想了一下，还是摇了摇头，介入消融，在这台手术上，风险太大了，而且也不可能得到预期的效果。
介入消融啊。
说实话，这真的是癌症，尤其是肝癌患者的福音，武小富之前也有想法学习一下的，但是介入有个不可避免的问题，那就是射线。
前不久，介入科的主任住院了，脑瘤，很多人说，这可能就是介入科医生的归宿，还有许多，白细胞减低，出现白血病也是比比皆是，还有因为射线要不了孩子的，所以介入科的医生，基本都是结婚后才要求进入介入操作室。
武小富能力再强，也控制不了射线。
随着进入肝胆外科，武小富的这方面心思也是小了一些，或许等结婚之后，有了孩子，可以再尝试吧。
“那就做。”
患者儿子斩钉截铁的说道，毕竟按照区里医生的说法，如果不进行手术，或许三个月就会弥漫性转移的身体到处都是，到时候，生存期限，或许也就止于此了。
与其如此，为何不赌一把，三个月和三年，怎么选，患者儿子知道，哪怕是真的要他付出一半肝脏，他不能看着母亲在病床上等死。
武小富看到患者儿子这么说，也就不再多说什么了，不过，重要的还是患者的意见。
武小富开了住院单，交给患者。
“你们可以再商量一下，若是准备做手术，就去办住院，若是还有疑虑，可以等等再说。”
送患者出去，彭夏看向武小富。
“老大，有你不能做的手术吗？”
“有啊，这要是转移到肺子上、脑子上、骨头上我还真得斟酌一下。”
彭夏当即笑了笑，在他看来，只要是武小富愿意，无论癌灶转移到哪里，武小富都有办法。
“武医生，快看一下，这个患者出现问题了。”
门外护士的声音响起，武小富赶忙拉开门走出去。
只见此时门外等待的一个候诊患者，竟是躺在地上抽搐着，看着患者的情况，武小富也是一惊，肝病面容，腹部膨隆，如今这个情况，可是有些危险啊。
来到患者身前，武小富探着患者的呼吸脉搏，休克症状非常的明显。
看向身边那焦急的患者家属，“有肝硬化？”
“是，四年多了，这次就是想要找您看的。”
“出过血吗？”
“出过一次。”
已经出过一次了！武小富更是皱起了眉头，肝硬化四年，血管条件已经严重脆化，稍微一点压力变化，都可能会引起体内几条重要血管的出血，尤其是胃底静脉破裂出血，更是肝硬化患者最常见的，尤其是随着次数增多，会越来越危险，治疗止血也会越来越难。
“上平车，去抢救室。”
这里距离急诊抢救室最近，武小富吩咐一声，其实不用武小富吩咐，已经是有护士去找平车了，很快平车出现，武小富招呼彭夏将患者放在平车上，紧急往抢救室送。
抢救室内。
“IOU垂体后叶素、5%葡萄糖液200ml，20分钟，静脉滴注，尽快配血，来，取三腔两囊管。”
抢救室内的护士，都不用武小富多吩咐，直接便是开始上监护给氧，快速抽血检查。
看着六十多的血压、一百五十多的心率，快跌下九十的血氧，武小富都是眉毛一挑。
肝硬化出血，即使是在医院出现，也是非常凶险的情况，尤其是这种出血很凶的情况下，患者短短时间内，已经是全部告危了。
武小富也顾不上看液体滴注的效果了，因为大概率是没有什么效果的。
“三腔两囊管来了。”
从护士手里接过三腔两囊管，武小富直接开始操作，三腔两囊管止血，可以说是在不手术情况下，效果最好的了。
迅速的检查三腔管通畅性，有些步骤是不能省的，这种东西，在急诊也是很少用的，说不定就会出现问题，别操作一大通，结果东西是坏的，根本起不到应有的效果，还浪费了最佳的抢救时间。
检查食管囊、胃囊没有漏气后，护士拿过来石蜡油，武小富开始润滑三腔两囊管和病人的鼻腔。
彭夏已经将床摇了起来，让患者呈半卧位。
武小富的动作也不敢慢，这个操作，几乎医学生都要掌握，但是真做起来，却是比想象中难度要高很多，患者的鼻腔迅速的插入三腔两囊管，足足六十多公分，开始在胃管内回抽。
“有胃液。”
护士喊了一声，武小富心中一定，抽到胃液，说明三腔两囊管在胃内。
不用武小富动手，旁边的护士已经是开始用注射器向胃囊内注入空气，二三百的样子，临床上操作，其实没有那么准确的数值，全看经验，这护士们的手就是尺。
“好了。”
武小富将开口部反折，用血管钳夹住，开始向外牵拉三腔两囊管。
发现遇到阻力以后说明胃囊已经到达胃底部，三腔两囊管的两个囊，一个是胃囊，一个是食管囊，胃囊这就搞定了，赶快用胶布固定在患者的面部。
这边护士已经用注射器开始向食管囊内注入空气，比胃囊内少一些，一二百的样子就行，同样夹住之后，从胃管将胃内的血液抽出来以后，开始胃肠减压器。
“血压不掉了。”
武小富听到护士的声音，也是松了口气，血压不掉了，说明出血没有那么严重了，三腔两囊管的原理其实也很简单，就是通过压迫胃底和食管下段的曲张静脉，来达到止血的目的，如今看来是成了，吊上滑轮，武小富才更是从容的指挥用药。
血色素五十多，可想而知这短短的时间内，患者的血液丢了多少，也幸亏是在医院里出现的出血，要是在医院外，都不一定有送到医院抢救的可能。
配血回来，赶快输血。
看向患者家属，此时患者的女儿已经是哭成了泪人，武小富只能将其领了出去，顺便交代一声抢救室的医生和护士。
“我上面还有门诊，这里有什么事情，随时给我打电话。”
(本章完)